Презентация на тему эндометриоз современные методы лечения. Генитальный эндометриоз

Эндометориоз - разрастание эдометриоидной ткани за пределами локализации энометрия (морфологически и функционально
похожей на эндометрий) .
Синонимы: эндометриоидные гетерото пии, эндометриома.
Такое эктопическое расположение эндо метриоидной ткани впервые было описано
около 150 лет назад в 1854 г. - Miller .
Но и сейчас причины эндометриоза пол ностью не раскрыты.

Актуальность проблемы.
За последние 2 - 3 десятилетия проблема эндометриоза
приобрела особую значимость. Причины этого:
- возрастание частоты данной патологии
занимает 3-е место после воспалительных заболеваний
ЖПО и фибромиом матки (8-15 % менструирующих
женщин)
- в последние годы с улучшением диаг ностики заболевания, особенно у пациенток молодого возраста с альгодисменореей
частота эндометриоидной болезни состав ляет 17 % и достигает 30 % у нуждаю щихся в гинекологических операциях
(Е.Ф.Кира, Ю.В.Цвелев 2008 год)
- эндометриоз часто вызывает выраженный болевой
синдром.упорные маточные кровотечения. вторичную
анемию. сопровождается бесплодием и тяжелыми
осложнениями беременности и родов

- эндометриоз может развиваться в любом органе и
тканях женского организма (Э.кишечника может быть
причиной кишечной
непроходимости, мочевыводящих путей
может вызывать боли и гематурию и т.д.
- эндометориоз не относится к истинным
опухолям. Однако морфологические ком поненты. из которых состоит эндометри-оидная
гетеротопия (эндометриальный эпителий и цитогенная строма) , могут быть источником
развития злокачественных опухолей
- велик онкологический риск Э. На фоне
эдометриоза могут развиваться
высокодифференцированная аденокарцинома и
аденоакантома
- очень часто Э. сопровождается воспали тельными заболеваниями придатков матки

Этиология, гисто - и патогенез.
Хотя в литературе встречается термин
“эндометриома “ , эндометриоз независимо от
размеров, не является опухолью.
Морфологически Э. представляет собой
различного размера кистозные полости
и щели округлой или овальной формы,
наполненные слизистым секретом, темной
кровью или дегтеобразной массой темно коричневого цвета.Очаги располагаются
группами.

Эндометриоидные гетеротопии воспринимают
гормональные влияния (эстрогенные. гестагенные) и подвергаются
циклическим изменениям, как эндометрий
Эндометриозы обладают способностью к
пенетрирующему росту в окружающие ткани - серозу
. мышечную ткань. слизистые оболочки. рыхлую
клетчатку. надкостницу и в костную ткань.
Установлено. что Э. способны к метас тазированию. Эндометриоидные клетки
могут распространяться током крови или лимфы,
или в результате перфорации энметриоидных кист.

Патогенез.
К основным патогенетическим факторам
эндометриоидной болезни относятся:
- ретроградное поступление менструальной
крови. содержащей жизнеспособные эле менты эндометрия. через маточные трубы
в полость таза, внедрение клеток эндометрия в различные органы и их пролиферация
приводят к образованию
очагов и имплантатов эндометриоза

- гормональные нарушения (высокая эстрогенная стимуляция. ановуляция. гипофункция желтого тела)
- дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны
- конституционально - наследственные особенности, с которыми связано возникно вение врожденных форм Э. у лиц молодо го и юного возраста

- длительное напряжение защитно - адаптационных реакций и снижение неспецифи фической сопротивляемости организма (у
женщин ХВП различной этиологии и локализации, перенесших тяжелые инфек ционные и общесоматические заболевания
а также при повышенной нервно-психи ческой нагрузке
- морфологические изменения в миометрии. возникающие в
связи с чатыми
внутриматочными вмешательствами и хирургическими
операциями на половых органах
- недостаточность антиоксидантной системы организма
- нарушения функции печени и поджелудочной железы
- воспалительные заболевания внутренних гениталий

Классификация.
В настоящее время принято различать генитальный (
92 -94 %) и экстрагениталь-ный (6 -8 %)
эндометриоз.
Для эндометриоидной болезни, как кон кретной нозологической формы, характерно наличие в органах и тканях эндоме триоидной ткани с признаками клеточной активности
и разрастания, приводящего к нарушению
физиологических процессов и
появлению клиничесих симптомов поражения гениталий и др. органов (боль.бесплодие. рубцово- спаечный процесс и др.)

С позиции концепции об эндометриоид ной болезни предлагается ее клиническая
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1 . Локализация очагов эндометриоза.
- генитальная
- экстрагенитальная
- сочетанная
2 . Стадия заболевания (поверхностная.ин вазивная. распространенная)
надо учитывать следующие показатели - глубину инвазии
- кол-во имплантатов

- поражение одного или более органов
женской половой системы
- наличие экстрагенитальных очагов
3 . Степень тяжести (легкая.средняя.тяже лая)
- бесплодие
- хронический болевой синдром
- нарушение функций смежных органов
- системные изменения (дисфункция им мунной системы, ПОЛ, АОС и др.)
- осложнения (хроническая анемия.психоэмоциональные расстройства)

Клинические проявления эндометриоид ной болезни.
Заболевание хар-ся - стойким болевым синдромом
- значительными нарушениями репродук тивной и менструальной функций
- нарушением функции смежных органов
- ухудшением общего состояния больных
- снижением трудоспособности
Однако симптоматика может быть скудной или
вовсе отсутствовать.

Болевой синдром - дисменорея
- диспареуния
- боль в глубине таза (вне менструаций)
Степень выраженности болевого синдрома
зависит от:
- локализации и распространения болезни
(перешеек матки.узловая форма аденомиоза. эндометриоз добавочного рога матки)
- степени поражения Э. брюшины малого таза. кишечника.
органов мочевой систе мы
- длительности заболевания
- индивидуальных особенностей пациенток
В начальный период боль носит цикли ческий характер.При хронизации процесса
следует считать, что у больной развился стойкий синдром
тазовых болей.

При Э. яичников боли локализуются в
нижних отделах живота или на стороне
поражения придатков матки.Э. яичников у 2 %
больных сопровождается симптомами
“ острого живота “ , которые появляются
вследствие раздражения брюшины содер жимым эндометриом при их микроперфорации или разрыве.
Ретроцервикальный Э. сопровождается по стоянными болями с иррадиацией в пря мую кишку. копчик.которые усиливаются при
половом акте. дефекации.

Для Э. промежности и влагалища
характерны жгучие. распирающие боли.
иррадиирующие в глубину таза и в об ласть наружного сфинктера прямой киш ки.При вовлечении в процесс наружного
сфинктера прямой кишки появляются нес терпимые боли при дефекации во время
месячных

Нарушения репродуктивной функции у больных
эндометриоидной болезнью.
Установлено, что 30 -40 % женщин с Э.страдают бесплодием. На
сегодня Э. становится одной из ведущих причин бесплодия.
К бесплодию ведут
нарушения в Г-Г-Я системе. Приводящие к ановуляции и \
или недостаточности функции желтого тела
синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула
повышение кол-ва макрофагов в перитонеальной жидкости и
повышение в них
активности кислой фосфатазы, что способствует фагоцитозу
сперматозоидов
снижение и дискоординация сократительной деятельности
маточных труб при
сохраненной их проходимости
гиперпролактинемия
анатомические изменения. обусловленные спаечным
процессом (непроходимость маточных труб)

Нарушения менструальной функции.
Наиболее частыми являются - прогрессирующая альгодисменорея
- менометроррагия
- кровомазания до и после менструации.
контактные кровянистые выделения
- нерегулярные менструации (при сочетании
Э. ямчников со склерокистозом)

Диагностика эндометриоидной болезни.
Общие клинические проявления - хроническую или рецидивирующую аб доминальную боль
- бесплодие
- нарушение менструальной функции
- увеличение накануне и во время менструаций размеров
пораженных Э. органов и экстрагенитальных очагов (рубцов и
др.)
- регресс очагов Э. во время беременности
в периоде лактации и в постменопаузальном периоде
- длительное и обычно прогрессирующее
течение заболевания
Выполняются следующие исследования - УЗИ органов малого таза
- цитологическое исследование влагалищных мазков на
атипизм

- кольпоскопия
- диагностическое выскабливание матки по
показаниям, штрих -биопсия
- общеклинические и биохимические исс ледования крови
- гистерография
- гистероскопия с прицельной биопсией
- лапароскопия
- выделительная урография. изотопная ренография
- ректороманоскопия. фиброколоноскопия
- ирригоскопия
- рентгенография пояснично -крестцового
отдела позвоночника
Осуществляют консультации терапевтом.
хирургом. невропатологом. урологом. и
др. специалистами (по показаниям)

Дополнительные методы исследования - тесты функциональной диагностики
(базальная температура. цитогормональная диагностика)
которые могут указывать на
ановуляцию и недостаточность 2-й фазы цикла
- гистеросальпингография
- кольпоскопия. цервикоскопия
- кимографическая пертубация
- спермограмма мужа
- обследование на инфекцию (бактериаль ный вагиноз. хламидиоз.уреаплазмоз и др.)
- определение 17 -КС и 17 -ОКС суточной мочи
- R - графия турецкого седла
- содержание сахара в крови и сахарная кривая. гормоны
крови (E2 . ПГ. ПЛ и др.)
- лапароскопия
Проводится консультация эндокринологом
с последующим углубленным исследова нием гормонального статуса.

Нарушения функции смежных органов.
перечень исследований - гинекологический осмотр в динамике
менструального цикла
- УЗИ органов малого таза
- цистоскопия
- определение онкомаркеров (СА-125 . СЕА
МСА)
- консультация специалистов (хирург.невропатолог. терапевт. уролог)

Дифференциальный диагноз проводится со след. заболеваниями Э. промежности и влагалища - от сфинктерита. парапроктита.
Хорионэпителиомы (реком-ся гисто- исследование биопсированного материала.определение титра ХГ)
Э. шейки матки - от субмукозной миомы матки. рака и
гиперпластических процессов миометрия (КТ. МРТ.СА-125 и др.)
Э. яичников - от рака яичников.хр.ад нексита. миомы матки (КТ.
МРТ.цитологическое исследование осадка асцитической жидкости.
СА -125 и др.)
Э. кишечника - от рака кишечника
ретроцервикальный Э. - от опухоли прямой кишки. от метастаза
Шнитцлера и неоплазмы матки 111 - 1V ст.
Э. легких - от туберкулеза и аспергиллеза легких. мезотелиомы
плевры. эозинофильного лефлеровского инфильтрата.
опухоли легкого (туберкулиновые пробы.
микроскопия и посевы мокроты. бронхоскопия и др.)
Частота гистологического подтверждения клинического диагноза
составляет 85-90 % .

Лечение больных эндометриоидной болезнью.
Основными методами являются 1. Хирургическое.
2. Консервативное, включающее гормо нальную (гормономодулирующую) и вспомогатедьную (синдромную) терапию.
3. Комбинированное (хирургическое и кон сервативное лечение) .
Лечению подлежат больные с клиическим
активным Э. , нарушающим функции по ловых и соседних органов.Гормональная терапия
клинически неактивного Э. может способствовать
активизации процесса.

Хирургическое лечение больных Э. показания к операции - эндометриомы
- внутренний Э. , сопровождающийся оби льными кровотечениями и анемизацией
- неэффективность гормонального лечения
непереносимость гормональных препаратов
- Э. послеоперационных рубцов. пупка.
промежности
- продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников (на фоне гормонотерапии)
- сочетание Э. с аномалиями гениталий
(Э. добавочного рога)
- сочетание миомы матки. подлежащей хир. лечению. с
некоторыми локализа циями Э.

Э. у женщин перенесших онко- заболевания, по
поводу которых проводилось
хир. лечение. лучевое лечение и \ или
химиотерапия (рак яичников. рак щитовидной железы
.рак желудка. рак толстой кишки и др.) Но при
карциноме молочной железы для лечения Э.
использовать золодекс
сочетание Э. и бесплодия (1 - 2 года) - операция
производится в сберегательном объеме - наличие
соматичекской патологии, исключающей
возможность длительной гормональной терапии
(желчнокаменная болезнь. мочекаменная болезнь.
тиреотоксикоз. гипертоническая болезнь с кризовым
течением)
сочетание Э. с нефроптозом. требующим хир.
коррекции. или синдромом Аллена - Мастерса

При подготовке к операции надо - за 2-3 мес прекратить гормональную терапию
- устранить анемию, гипопротеинемию
- санировать очаги хр. инфекции
- при наличии поливалентной аллергии
провести подготовку с использованием
ГБО, эфферентной гемокоррекции (плаз моферез) , глюкокортикоидных и антигис таминных препаратов
- провести коррекцию соматической пато логии
- устранить дисбактериоз кишечника

Особенности хирургического лечения - оперировать нужно после менструаций
- разрез должен обеспечивать хороший доступ в
зону операции
- удаление очагов Э. производят в пределах неизмененных тканей
- профилактика пареза кишечника в пос леоперац. периоде (освободить брюшную
полость от излившегося содержимого эн дометриом)
- перфузия брюшной полости в после операционном периоде

В лечении больных перитонеальным Э. - основное значение принадлежит лапароскопии (диагностической и оперативной)
- при 1 , 11, 111 степенях распространения
Э. возможно удаление всех очагов с ис пользованием лазерной техники. микро коагуляции
- операции могут быть симультанными при вовлечении соседних органов (кишеч ник. мочеточник)
- при диффузной форме Э. показана экстирпация матки

Консервативные методы лечения.
В гормональной терапии используются
препараты различного спектра действия1. Комбинированные синтетические эстроген- гестагенные препараты
2. Прогестины (прогестагены) ,препараты
без эстрогенного компонента: дидрогестерон, норэтистерон, линэстренол, аллилэс тренол.
3. Антигестагены: гестринон.
4. Антигонадотропины: даназол.
5. Агонисты гонадотропин -рилизинг- гор мона: гозерелин. нафарелин. трипторелин.
бусерелин.
6. Антиэстрогены: тамоксифен. теремифен.
лейпрорелин.
7. Анаболические стероиды: нандролон.
метандриол и др.
8. Андрогены: тестостерон (метилтестосте рон)

В качестве перспективных лекарственных средств
можно рассмотреть синтетические
агонисты ГнРГ (гонадотропин -релизинг -гормона) .
Механизм их лечебного дейс твия основан на подавлении функции гифизарно -яичниковой системы (состояние
“ искусственной менопаузы “) и, следовательно, блокаде эндогенных стимулов роста
эктопического эндометрия. Эти препараты в 100 200 раз эффективнее естес твенного ГнРГ.

Препараты активны при введении внутри вено. внутримышечно. подкожно. интра назально. вагинально или ректально.Рецидивы симптомов заболевания через 4 -12
месяцев после окончания лечения анало гамии ЛГ -РГ возникают у 15 -20 % жен -щин
.Частота наступления беременности колеблется
от 20 до 52 % .

Противопоказания к гормональной терапии
эндометриоза - поливалентная аллергия
- повышенная чувствительность к конкретным препаратам
- тромбозы. гиперкоагуляционный синдром
- беременность. лактация
- сочетание Э. с миомой матки (кроме мо нофазных эстроген - гестагенных препаратов и агонистов ГнРГ)
- заболевания молочных желез (кроме гестагенов.
тамоксифена. агонистов ГнРГ)
- порфирия
- заболевания печени
- заболевания крови

- кровотечения из половых путей неясной этиологии
- герпес. желтуха беременных.отосклероз
сильный зуд
- дисплазия эпителия шейки матки и цер викального канала
- опухоли придатков матки
- заболевания почек в стадии декомпен сации их функции
- сахарный диабет
- тиреотоксикоз
- ГБ (11 -Б стадия)
- заболевания органов зрения (глаукома)
- органические заболевания ЦНС и маниакально -депрессивные состояния
- злокачественные опухоли любых локализаций

Вспомогательная терапия - иммунокоррекция
- антиоксидантные препараты
- симптоматическая терапия
- ингибиторы простагландинов
- лечение сопутствующих заболеваний
- десенсибилизирующая терапия
- коррекция психосоматических и невро тических расстройств

Для нормализации иммунного статуса используют: левамизол. спленин
.Иммуномодулирующим действием обладает
стимуляция вилочковой железы (аппаратом
“ Ундатерм “ , 10 процедур) и внутрисосудистое лазерное облучение крови.
В связи с недостаточностью антиоксидант-ной системы организма в терапию необ
ходимо включить ГБО. токоферола аце тат. унитиол с аскорбиновой кислотой.
пикногенол и др.
Реабилитация - общеукрепляющая терапия
- после операции проводить в течение 6-12 мес противорецедивную терапию
- курортные факторы (радоновые и йодо бромные воды)
- динамическое диспансерное наблюдение
(1 раз в 3 мес осмотр гинекологом)

Спасибо за внимание.

Литература. 1. Серов В.Н. Кира Е.Ф. Гинекология. Руководство для врачей. Москва 2008 год 2 Стрижаков А.Н.Давыдов А.И.

Гинекологи. Учебное пособие. М.2009
год
3. Айламазян Э.К. Рябцева И.Т. Неотложная помощь при
экстремальных состояниях в гинекологии. М. 2003 год

Однако нужно сразу предостеречь об опасности превращения эндометриоза в «мусорную корзину» торопливого и небрежного диагностического поиска.

= Гормонально зависимое заболевание, развивается на фоне нарушения иммунного гомеостаза и характеризуется разрастанием ткани идентичной по строению и функции с эндометрием за пределами границ нормального расположения слизистой матки = Характеризуется появлением эндометриоидных гетеротопий в миометрии Эндометриоз

Классификация эндометриоза Генитальный – локализуется во внутренних и наружных половых органах Наружный – влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, маточные трубы, яичники Внутренний – тело матки, перешеек матки, интерстициальные отделы труб (70-90% среди всех эндометриозов половых органов) Экстрагенитальный – эндометриоидные имплантации в другие органы и системы

Генитальный эндометриоз Одно из распространенных заболеваний репродуктивного возраста На 3-м месте после миомы и воспалительных заболеваний

7-50% женщин детородного периода зависит от: — возраста, — расы, — географической зоны, — социально экономического положения, — состояния системы гипоталамус-яичники-матка, — 28% после лапаротомий Чаще после 38 лет, В последнее время увеличилось число заболеваний в возрасте от 14 до 24 лет Генитальный эндометриоз

Часто ошибочно оперированы по поводу: — аппендицита, — спаечной болезни, — кишечной непроходимости, — внематочной беременности, — апоплексии яичников Подвергается обратному развитию в менопаузу Генитальный эндометриоз

Генитальный эндометриоз По локализации чаще в: 1. матке 2. яичниках 3. ретроцервикальном пространстве 4. сочетанные формы 5. ретровагинальном пространстве 6. шейке матки

Генитальный эндометриоз По форме: 1. диффузная 2. очаговая 3. узловая Аденомиоз = очаговая и узловая форма внутреннего эндометриоза По степени распространенности: 1, 2, 3, степени

Теории происхождения 1. Эмбриональная развивается — из остатков вольфовых тел или смещенных участков зародышевой ткани, из них развиваются половые органы, в частности эндометрий подтверждается- обнаружением клеток активного эндометриоза в 11-12 лет и сочетанием «Э» с аномалиями половых органов, МВС, ЖКТ

Теории происхождения 2. Эндометриальная – из элементов эндометрия, смещенных в толщу миометрия, яичников, труб и за пределы полового аппарата при: — нарушении гормонального баланса, — хирургических вмешательствах (аборты, диагностические выскабливания, кесарево сечение, энуклеация миом) — механическим путем или током крови и лимфы

Теории происхождения 3. Метапластическая – в результате: — метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия, — превращения в эндометриоидноподобную ткань: эндотелия лимфоузлов, мезотелия плевры, эпителия канальцев кожи и др. ткани

Особенности эндометриоза Способность к инфильтрирующему росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией: — в стенку кишки, — мочевого пузыря, — мочеточника, — брюшину, — костную ткань

Особенности эндометриоза Возможность к метастазированию лимфо- или гематогенным путем — очаги «Э» в лимфоузлах, — на лице, — в глазах, — рубцах на коже, — молочных железах, — подкожно-жировой клетчатке, — грудной клетке, легких

Концепции биологической сущности эндометриоза Истинное новообразование Пограничное заболевание (между гиперплазией и опухолью) Опухолевидный дисгормональный пролиферат способный к малигнизации

Отличия эндометриоза от истинной опухоли Отсутствует выраженная клеточная атипия Отсутствует способность к автономному безостановочному росту Зависит от менструальной функции

Клиника эндометриоза Увеличение размеров матки Боли различной интенсивности во время менструаций (характер боли зависит от локализации очагов «Э») Кровотечения Перименструальные скудные выделения Бесплодие Частое сочетание с миомой

Методика УЗИ Информативность 40-86% ТАУЗИ – 45-56 % ТВУЗИ – информативность – 83% Допплерография информативна: — для миом – 90%, — сарком – 100%, — аденомиоза – 9%, Vmax > 23 см / с — х-на и для миом, R I > 0, 43, отличается от злокачественного образования- R I< 0, 43 (пороговое значения)

Методика УЗИ ЦДК – чувствительность 100%, специфичность – 83%, точность 96% 1 степень – 20% 2 степень – 68% 3 степень – 88% Узловая – 41-77%

Надежность УЗ-диагностики зависит от: Обязательного применения ТВУЗИ во 2-ую фазу цикла с 18 по 25 день (за несколько дней до начала цикла) Динамического наблюдения в различные фазы цикла при наличии клинических симптомов и отсутствии УЗ-признаков Оценка базального слоя эндометрия

Характерные УЗ-симптомы внутреннего эндометриоза (диффузная форма) Увеличение матки (> передне-заднего размера) Ассиметричность толщины стенок матки Появление в миометрии участков — ячеистых включений повышенной эхогенности Наличие небольших (2-6 мм) округлых анэхогенных включений Поперечная исчерченность миометрия Зазубренность или изъеденность контуров базального слоя

Внутренний эндометриоз Четыре стадии (степени) по глубине поражения миометрия I. Поражение миометрия на глубину на 2-3мм II. Вовлечение в процесс до половины толщины стенки III. Поражение всей толщины стенки до серозной оболочки IV. Вовлечение париетальной брюшины и соседних органов

Внутренний эндометриоз- I Толщина матки 4, 6 ± 0, 6 см; Различие толщины стенок 0, 3 ± 0, 2 см; Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия; Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя; Неравномерность толщины базального слоя; !! Зазубренность или изрезанность базального слоя; В миометрии у базального слоя могут быть гиперэхогенные участки до 0, 3 см

Внутренний эндометриоз- II Толщина матки 5, 1 ± 0, 7 см; Различие толщины стенок 0, 8 ± 0, 3 см; В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины; Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0, 2-1, 1 см, иногда содержащих взвесь Зазубренность, нечеткость базального слоя

Аденомиоз — внутренний эндометриоз- II

Внутренний эндометриоз- III (аденомиоз) Толщина матки 6, 0 ± 1, 2 см; Различие толщины стенок 2. 0 ± 1, 2 см; В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки; Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0. 2-0, 6 см, иногда содержащих взвесь; Признак вертикальных полос = поперечная исчерченность миометрия Снижение звукопроводимости Неровность, нечеткость базального слоя

Внутренний эндометриоз- IV Л. В. Адамян рекомендует выделять IV -ю стадию внутреннего эндометриоза, заключающуюся в вовлечении в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов Эхографически это может проявляться в виде неспецифических признаков:

Внутренний эндометриоз (узловая форма) (В 60-70% сочет. с миомой) Гиперэхогенная зона 1, 5-5, 4 см округлой или овальной формы с ровными и четкими контурами; Наличие в ней анэхогенных включений 0, 2-3, 0 см иногда содержащих взвесь; Снижение звукопроводимости в узле Признак вертикальных полос Неровные и нечеткие контуры эндометрия

Внутренний эндометриоз (очаговая форма) (В 50% сочетается с миомой) Гиперэхогенная неоднородная зона неправильной формы с нечеткими, размытыми и неровными контурами; Наличие в ней анэхогенных включений 0, 2-3, 0 см, иногда содержащих взвесь

Стромальный тип Основные проявления – изменения контура стенок полости матки: — изъеденность — асимметрия — деформация Эти изменения сохраняются в течение всего цикла и не меняются У пациенток с длительным течением болезни Деформация контуров полости соответствует стромальной и фиброзной формам гистологической картины при АДЕНОМИОЗЕ

Железистый тип Основные проявления Появление эндометриоидных кист и ходов вглубь миометрия Динамичность изменений в зависимости от фазы цикла: — появление во II фазу цикла — исчезновение в I фазу цикла Кисты и эндометриоидные ходы соответствуют гистологической картине железистой формы АДЕНОМИОЗЕ

Мониторинг консервативного лечения На ранних этапах возможно консервативное лечение с целью сохранения репродуктивной функции Гормональная терапия препаратами, угнетающими систему регуляции репродуктивной функции от гипоталамуса до органов-мишени Медикаментозное лечение отражается на ЭХО – картине полости: при положительном эффекте — исчезают эндометриоидные кисты и ходы, — появляется изъеденность контуров полости при неэффективном лечении — появление кист и ходов у пациенток с неровностями контуров матки

Показания к хирургическому лечению Аденомиоз, сопровождающийся гиперплазией эндометрия Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и предраком эндометрия Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течении 3-х мес. Наличие противопоказаний к гормональной терапии Сочетание эндометриоза с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургических вмешательств

Эндометриоз шейки матки Оптимальное время диагностики – лютеиновая фаза Эхоструктура гетеротопий неспецефична, В кистах часто видна эхогенная «взвесь» Размеры гетеротопий варьируют от 0. 3 до 2 см

Эндометриоз шейки матки … В редких случаях достигая достаточно больших размеров Гетеротопии уменьшаются или даже исчезают в фолликулярную фазу

Ретроцервикальный эндометриоз (10-14%) Визуализация позади шейки или перешейка образования размерами от 0, 7 до 4, 5 см (в среднем 1. 7 ± 0. 7 см); Контур образования, как правило, неровен; Границы образования обычно нечеткие; Эхогенность чаще сниженная (63%), реже средняя (20%), или повышенная (17%);

Ретроцервикальный эндометриоз (10-14%) Внутренняя эхоструктура неоднородна; Часто отмечается болезненность при надавливании датчиком на зону интереса; Появление в стенке прямой кишки эхонегативной зоны толщиной до 2 см Несмещаемость кишки при надавливании датчиком

Ретроцервикальный эндометриоз В патологический процесс вовлечены стенка влагалища, крестцово-маточные связки, истмический отдел и задняя стенка матки, сигмовидная и прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники Позволяет оценить степень распространенности по протяженности стенки шейки с прямой кишкой Исследование во 2-й фазе после овуляции при наличие овуляторных циклов Сразу после менструации у пациенток с ретроградным рефлюксом менструальной крови при ановуляторных циклах

Ретроцервикальный эндометриоз Наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве позволяет выявить сращения и деформации контуров заднего свода. Прямокишечно-маточное пространство при РЭ изменено: — контуры дугласова пространства деформированы, — имеются втяжения, неровности с образованием асимметричных полостей

Ретроцервикальный эндометриоз Наличие свободной жидкости в заднем своде. Пристеночные эндометриодные гетеротопии Деформация, сращение заднего свода. Асимметрия жидкости относительно шейки

Ретроцервикальный эндометриоз При полном заращении заднего свода граница не дифференцируется, прямая кишка плотно прилежит к заднему контуру матки в области шейки и перешейка Свободная жидкость определяется вокруг яичников и в латеральных сводах.

Эндометриоз яичников Локализация кист сбоку и кзади от матки (над маткой очень редко); Стенка утолщена до 0. 2-0. 5 см; Двойной контур стенки (в 72%); Содержимое: — Гомогенная мелкодисперсная несмещаемая взвесь (80%), — с пристеночными гиперэхогенными включениями(4%) — анэхогенные (10%)

Эндометриоз яичников Отсутствие кровотока по периферии кисты Отсутствие изменения размеров при динкамическом наблюдении Несмещаемость, фиксация в малом тазу

Эндометриоз яичников – дифференциально-диагностический ряд Муцинозная цистаденома Зрелая тератома Солидные опухоли яичников Гематосальпинкс Пиовар Желтое тело

Cлайд 1

Эндометриоз и бесплодие: ведение пациенток с позиции доказательной медицины Проф. А.А. Попов Московский областной НИИ Акушерства и гинекологии

Cлайд 2

Эндометриоз в цифрах 1 из 10 женщин репродуктивного возраста страдает от эндометриоза Rogers et al. Reprod.Sci 2009 16:335-346 1 761 687 000 женщин в возрасте 15 - 49 лет World Bank Population Protection Tables by Country and Group, 2010 176 млн. женщин сегодня болеют эндометриозом

Cлайд 3

Бесплодие и эндометриоз Наиболее частая причина бесплодия Эндометриоз как причина бесплодия регистрирован у 38% бесплодных пар Нет корреляции между степенью распространения эндометриоза и частотой нарушения фертильности Успех лечения не превышает 45-58%

Cлайд 4

Эндометриоз - одна из основных причин женского бесплодия. После хирургического и гормонального лечения беременность наступает у 30-52% больных Повторная лапароскопия в качестве метода восстановления фертильности – не эффективна Koga K et al., Hum Reprod 2006, Ragni G et al., Am J Obstet Gynecol 2005, Кулаков В.А. соавт, 2002, Волков Н.И., 1996

Cлайд 5

Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach P.Vercellini, E.Somigliana, P.Vigano, A.Abbiati, G.Barbara, P.G.Crosignani Human Reproduction, Vol.24, N2, 2009 Реальная частота наступления беременности при хирургическом лечении не превышает 25% и мало зависит от типа поражения. Эффективность операции для перитонеального эндометриоза также невелика. Результат иссечения ректовагинальных очагов поражения сомнителен и связан с большей частотой осложнений.

Cлайд 6

Рекомендации ESHRE по диагностике и лечению эндометриоза (2005) www.endometriosis.org/guidelines.html Лапароскопия – «золотой стандарт» в диагностике и лечении эндометриоза. При минимальном эндометриозе только овариальная суппрессия не достаточно эффективна для восстановления ест. фертильности. Аблация гетеропопий и рассечение спаек более эффективно для восстановления ест.фертильности в сравнении с диагностической процедурой. Нет достаточных доказательств влияет ли хирургическая аблация при тяжелом эндометриозе на повышение частоты наступления беременности. ЭКО - лучшее лечение у пациенток, страдающих бесплодием, однако эффективность ЭКО у этих пациенток ниже, чем у пациенток с ТПБ. Лечение эндометриоза комплексное и должно проводиться в клиниках, где есть обширный опыт и возможности лечения данного заболевания.

Cлайд 7

Cлайд 8

Cлайд 9

Перитонеальный эндометриоз I-II степени. Лапароскопия Выжидательная тактика 6 мес. КИО (3-4 цикла) При отсутствии эффекта - ЭКО

Cлайд 10

Перитонеальный эндометриоз III-IV степени Лапароскопия Ожидание беременности 6 мес. При отсутствии эффекта - ЭКО

Cлайд 11

Обоснование периоперационного применения гормонов. Стойкая гипоэстрогения. Уменьшение кровопотери во время операции. Уменьшение размеров образований Лечение анемии (исключение менструальных потерь). Улучшение течения послеоперационного периода. Снижение частоты рецидива эндометриоза.

Cлайд 12

Cлайд 13

Тактика при эндометриоидных кистах яичников Анамнез (наличие эндометриоза при оперативных вмешательствах) Размеры кисты (более или менее 4 см) Локализация (одно или двусторонние) Возраст женщины Состояние овариального резерва Любое яичниковое образование – онкологическая настороженность!

Cлайд 14

Влияние хирургии эндометриом на функцию яичника Эндометриома – истинная опухоль яичника, требующая удаления и гистологической верификации Операция при обширном эндометриозе яичников дает наиболее благоприятный баланс соотношения эффективности и возможного вреда (P.Vercellini, 2009) Лапароскопическая операция – «золотой» стандарт Техника механического удаления псевдокапсулы кисты с последующим гемостазом (V.Cela, 2005, Н.Волков, 2004)

Cлайд 15

Cлайд 16

Cлайд 17

Односторонние кисты яичников у женщин до 38 лет Впервые выявленные Рецидив ЭКЯ > 4 см < 4 cм Оперативное лечение Оценка овариального резерва (ФСГ, количество антральных фолликулов, АМГ, ингибин В, тестостерон) ЭКО + - КИО

Cлайд 18

Двухсторонние кисты яичников Лапароскопия Maксимально бережное отношение к ткани яичника! Ургентное ЭКО

Cлайд 19

Результаты хирургического лечения бесплодия при эндометриозе ПЭ 1-2 ПЭ 3-4 ЭКЯ 1ст ЭКЯ 2ст 34,3% 14,9% 11,9% 32,0% - % пациенток с наступившей беременностью в течение 1 года (после хирургического лечения)

Cлайд 20

Cлайд 21

МОНИИАГ+МЦ «Москворечье» 2004-2010 г.г. Инфильтративный эндометриоз 123+1 Иссечение инфильтрата 63 Сегментарная резекция 8 Циркулярная резекция 7+1 Уретеролизис 24 Резекция мочевого пузыря 1 Уретероцистоанастомоз 1+1

Cлайд 22

Cлайд 23

Ректо-вагинальный эндометриоз – прогрессирующее заболевание? Только 6 из 88 женщин (6,8%) отметили прогрессирование заболевания при сроках наблюдения более 68 мес. Fedele at al, Am.J.Obstet.Gynecology, 2004

Cлайд 24

Инфильтративный эндометриоз Требует ли оперативного лечения «бессимптомный» инфильтративный эндометриоз? Целесообразность периоперационной гормонотерапии? Является ли причиной нарушения фертильности? Влияет ли на результаты ЭКО? V.Bianchi (2009) PR (IVF) 40 vs 22

Cлайд 25

Фертильность при инфильтративном эндометриозе: частота спонтанных беременностей после хирургии Vircellini at al. 2006 15/44 34% 20-50 Landi at al. 2008 11/44 25% 13-40 Stepniewska at al.2009 43/133 32% 24-41 Darai at al. 2010 12/39 31% 17-48 Cовокупно 31% 26-37

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Причины возникновения гормонально-зависимого заболевания. Очаги эндометриоза и их расположение. Клиническая картина генитального эндометриоза: боли, нарушение менструального цикла, диспареуния, бесплодие. Основные принципы его лечения и профилактики.

презентация , добавлен 17.04.2015

Нарушение гормонального и иммунного гомеостазов. Принципы классификации эндометриоза. Клиника и диагностика эндометриоза тела матки, шейки матки, влагалища и промежности, яичников, маточной трубы, брюшины малого таза. Проведение гормональной терапии.

реферат , добавлен 07.05.2015

Эндометриоз как дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание. Причины его возникновения, факторы риска. Классификация по видам в зависимости от степени развития заболевания. Симптомы и диагностика эндометриоза, осложнения.

презентация , добавлен 13.05.2015

Анализ теорий происхождения эндометриоза как патологического процесса. Сходство эндометриоза с опухолевыми процессами, его отличия от истинной опухоли. Предположительный механизм метаболизма эстрогенов и прогестерона в эндометриоидном имплантанте.

презентация , добавлен 29.03.2015

Исследование классификации, этиологии, основных симптомов и клинических проявлений эндометриоза. Изучение вариантов локализации гинекологического заболевания. Диагностика генитального эндометриоза. Стандарты лечения больных с эндометриоидной болезнью.

презентация , добавлен 28.05.2014

Эндометриоз - разрастания за пределами обычной локализации эндометрия: терминология, морфология. Клинические классификации внутреннего эндометриоза тела матки, яичников. Гистологические разновидности генитального эндометриоза по А.И. Ищенко; аденомиоз.

реферат , добавлен 09.03.2012

Общая характеристика эндометриоза. Описание эндометриоза в матке и наружного генитального. Рассмотрение стадий патологического процесса в слизистой оболочкой тела матки. Факторы риска данного заболевания. Симптомы, дифференциальная диагностика, лечение.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Академик РАЕН, профессор, доктор медицинских наук
Озолиня Людмила Анатольевна

План презентации

Определение и классификация
Факторы риска
Этиология
Патогенез
Клинические проявления
Диагностика
Лечение

Эндометриоз -

Дисгормональное иммунозависимое заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки.

Классификация эндометриоза:

Экстрагенитальный
Генитальный

Экстраперитонеальный:

Наружные половые органы
Влагалище
Влагалищная часть шейки матки
Ретроцервикальная область

Классификация аденомиоза (Б.И.Железнов, А.И.Стрижаков, 1985):

I степень – прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа
II степень – поражение до ½ толщины стенки матки
III степень – в процесс вовлечен весь мышечный слой

Гистологическая классификация аденомиоза:

Железистый
Стромальный

Факторы риска развития эндометриоза:

Диагностика эндометриоза

Клиническая картина (жалобы, анамнез)
Гинекологическое исследование

Дополнительные методы обследования

Онкоцитология из шейки матки, из полости матки
Кольпоскопия
РДВ
УЗИ
Гистероскопия
Лапароскопия
Рентгенологические методы
Ректороманоскопия, колоноскопия
КТ
Консультации смежных специалистов

3-этапная схема лечения эндометриоза

I этап

Комплексная терапия с акцентом на гормонотерапию

Повторная эндоскопия для контроля за эффективностью лечения

Комплексная медикаментозная терапия эндометриоза